Bài giảng viêm phần phụ

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường bộc lộ dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính chất và mãn tính viêm phần phụ. Dạng kinh niên thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi ngục thất vô sinh.

Đại cương

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ thông ở phụ nữ, nó có liên can mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường học hợp có nhiều bạn tình, tinh thần vệ sinh  tình dục kém, đó là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển viêm phần phụ. Như vậy có nghĩa  bệnh thường lên đường từ đường đâm ra dục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng rõ ràng do có khi kết quả vi trùng học không hoàn toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm đạo và ở vòi tử cung. Ngoài ra, nó còn là hậu quả của danh thiếp biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt phương tiện tử cung không đảm bảo vô khuẩn và nhất là trong danh thiếp trường học hợp phá thai không an toàn.

Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng,vòi tử cung (vòi trứng), dính dáng chằng rộng. Viêm phần phụ phần đông thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.

1. Viêm cổ tử cung; 2. Viêm nội mạc tử cung; 3. viêm vòi dạ con ;

4. ứ mủ vòi tử cung ; 5. áp-xe vòi dạ con ; 6.a áp-xe Douglas; 6.b Viêm phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn gây bệnh

Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea), chiếm  20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp sẽ phát hiện song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm.

Chlamydia trachomatis, tỷ lệ  40 - 50% của viêm nhiễm hố chậu, khó phát hiện khi xét nghiệm túc trực tiếp. Miễn dịch huỳnh quang quẻ là biện pháp tốt để phát hiện     

Mycoplasmas hominis.

Các loại vi khuẩn khác có thể gặp trong một số điều kiện như:nhóm ái khí( Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque),nhóm kỵ khí:(Bacteroides, fragilis, clostridium.)

Trong thực tế thì đa số danh thiếp trường học hợp viêm đâm ra dục đều bởi nhiều loại vi khuẩn gây ra (bao gồm cả nhóm vi khuẩn ái khí và yếm khí)nên việc điều động trị thường gặp nhiều khó khăn.

Triệu chứng

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu thị dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện ngẫu nhiên khi bệnh nhân dịp đi ngục vô sinh.

Hình thái cấp tính

Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai mê hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn  lậu.

Triệu chứng lâm sàng nổi trội là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%). .

Rối loạn kinh nguyệt, xảy ra trong 50% danh thiếp trường hợp, các dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng dưới như mót rặn, đi lỏng, tiểu khó, tiểu không hết nước giải (chiếm 15 - 25 % danh thiếp trường hợp).

Sốt có trạng thái là dấu hiệu kèm cặp theo các triệu chứng này, nhiệt độ có khi trên 390C.

Có thể nôn mê hoặc buồn nôn.

Khám bụng thấy để kháng vùng bụng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+).

Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, xâm chiếm từ 39 - 65% các trường học hợp, ta nên lấy dịch âm đạo để làm xét nghiệm

Thăm ngục thất kết hợp bằng hai tay trong âm đạo và trên bụng , ta thấy tử cung mềm, khi lay động dạ con sẽ gây đau, hai phần phụ nề, đau. Đôi khi phát hiện thấy vô vàn cạnh tử cung, thường ở mặt sau của tử cung, dính líu không di động.

Cận lâm sàng:

Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch huyết cầu trung tính chất tăng cao.

CRP tăng.

Cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế, xét nghiệm  không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì chưng viêm phần phụ có trạng thái xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các vô khối viêm nhiễm và áp-xe phần phụ.

Hình thái bán cấp

Chiếm 30% danh thiếp trường hợp. Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn với:

Đau âm ỉ vùng hạ vị huyễn hoặc thắt lưng, có khi đau nhói.

 Rong kinh thường hay gặp.

Khí hư không rõ ràng và không đặc hiệu.

Sốt nhẹ, 37,50 - 380C.

Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

Khám âm đạo: có trạng thái thấy đau một huyễn hoặc hai bên của phần phụ, có vô số nề khó phân biệt  ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau  khi lay động cổ tử cung

Khám trực tràng: bệnh nhân  rất đau khi khám 

Cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng với bạch huyết cầu trung tính tăng vừa phải.

CRP tăng.

Siêu âm thi hài định được vô số phần phụ với  âm vang(écho) hỗn hợp.

Nội soi ổ bụng, có thể gặp danh thiếp thương tổn kết hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính dấp giữa gan và cơ hoành, huyễn hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dính líu đàn violon ( hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm hoá dục không đặc hiệu.Có danh thiếp dấu hiệu  sốt, đau  hạ sườn phải lan lên vai, có danh thiếp dấu hiệu ở tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ .Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm công năng gan và siêu thanh đường mật đều phẩm bình thường).

Hình thái mãn tính

Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không được điều động trị đầy đủ, kịp thời.

Triệu chứng:

Cơ năng:

Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn Đau thay đổi về cường độ ,thời gian,từng cơnhay liên tục; khi đi lại nhiều làm ăn nặng đau tăng ,khi nghỉ  ngơi đau ít hơn.

Khí hư: không nhiều,không đặc hiệu.

Ra máu: có thể ra máu thất thường trước và sau hành kinh mê hoặc rong kinh.

Thực thể:

Khám âm tôn giáo phối hợp nắn bụng có thể phát hiện.

Tử cung di động hạn chế,đau khi lay động.

Có thể có ti tỉ cạnh tử cung ,ấn đau, ranh giới không rõ bởi vì vòi tử cung dính dấp với buồng trứng thành một vô số .

Chẩn đoán phân biệt

Đau vì chưng bệnh đường tiêu sinh và tiết niệu

Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

Viêm mủ bể thận.

Viêm đại tràng.

Đau bởi vì bệnh lý phụ khoa

Chửa ngoài tử cung.

Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết.

HCG  ( + ).

Siêu âm: không thấy túi vô khối trong buồng TC.

Viêm, ứ đọng nước vòi dạ con bởi lao.

Tiến triển

Thuận lợi

Khi dùng kháng hoá sớm, phù hợp bệnh sẽ diễn tiến tốt với biểu lộ hết sốt, đỡ đau bụng, danh thiếp xét nghiệm cận lâm sàng sẽ trở lại phẩm bình thường trong một vài ngày. Nội soi có thể đồng cân định nếu vẫn tồn tại một vô vàn ở vùng chậu sau khi đã dùng kháng đâm phù hợp.

Các diễn biến khác

Viêm phúc mạc đáy chậu:

Đây là một hậu quả khi viêm phần phụ không được điều động trị đúng cách, cũng có khi trở nên một cấp cứu bụng đối với các nhiễm trùng nặng. Viêm phúc mạc khu trú ở đáy chậu vì các tạng lân cận, đặc biệt là mạc nối lớn, hết sức tràng sigma cùng với danh thiếp quai ruột non nằm cạnh cơ quan hoá dục che phủ  làm kì hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Khi nhà đá xét vùng bụng ta thấy có phản ứng khu trú ở hạ vị, một thỉnh thoảng có dấu hiệu co cứng thành bụng, phần bụng trên rốn thì mềm. Khám âm đạo- trực tràng rất đau, hạ vị có khối dính, khó thi thể định. dạ con và ranh giới giữa dạ con với vô kể viêm dính

Áp-xe phần phụ:

Các ổ áp-xe hình thành từ một viêm vòi tử cung mà không phát hiện được mê hoặc điều trị không tốt. Trên siêu thanh cho ta hình ảnh một vô khối cạnh tử cung, hình bầu dục, bờ dày, âm vang (echo) hỗn hợp. Soi ổ bụng cho phép chọc dò tháo mủ, rửa ổ áp-xe với dung dịch nước muối đâm ra lý, phải kết hợp các kháng hoá có phổ kháng khuẩn rộng.

Áp-xe buồng trứng:

Hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng giống như đọng mủ vòi tử cung. Khi mổ phát hiện được phải cắt buồng trứng.

Viêm tấy lan toả đáy chậu:

Nhiễm trùng có trạng thái tạo thành ra một ổ áp-xe dưới phúc mạc, có thể lan lên cao hơn trong dây dưa chằng rộng huyễn hoặc xuống phía dưới hướng ra phía tầng hoá môn. Việc điều trị thường là giải phẫu để dẫn lưu ổ mủ.

Viêm phúc mạc toàn thể:

Nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu gây viêm phúc mạc toàn thể.

Có các triệu chứng của nhiễm trùng nặng: sốt cao, nhiễm độc…

Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa :phản tương ứng phúc mạc, đề kháng  thành  bụng…

Tiến triển lâu dài:

Có trạng thái có danh thiếp đợt tái phát nặng huyễn hoặc nhẹ khi có nhiễm khuẩn ở cơ quan đâm dục hay ngoài cơ quan đâm dục.

Di chứng

Di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

Vô đâm do:  tắc vòi tử cung hai bên, dính dấp tua loa vòi…

Thai ngoài tử cung.

Đau vùng chậu kinh niên.

Điều trị

Viêm nhiễm hố chậu vì chưng nhiều loại vi khuẩn nên  thường khó điều động trị. Có nhiều phác hoạ đồ điều trị thuộc cấp vào hình thái lâm sàng.

Viêm cấp vì Chlamydia và lậu

Điều trị tuyến cơ sở:

Ofloxacin 400mg đường uống trong 14 ngày hoặc

Levofloxacin 500mg/ngày trong 14 ngày.

Có trạng thái kết hợp với Metronidazole 500mg uống trong 14 ngày.

Có thể phối hợp với Doxycyclin 100mg x 2 viên uống/ngày x 14 ngày.

Chú ý:

Điều trị ngoại trọ nếu  trong 24 – 48 giờ không cải thiện, phải nhập viện điều trị.

Để tránh tái phát cần phải điều động trị cả bạn tình.

Điều trị nội trú:

Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho đến khi cải thiện.

Sau đó, Doxycycline 100mg x 2 viên uống/ngày trong 14 ngày.

Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu

Sau khi dùng kháng đâm ra toàn thân, phối hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metroni- dazone)

Có trạng thái điều động trị bằng nội soi với giải phóng các sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ abces, cấp thiết có thể dẫn lưu.

Có một đôi tác giả khuyên cho nên sử dụng kháng đâm ra mạnh sau đó nội soi gỡ dính, tháo mũ và dẫn lưu ổ bụng. Có những tác động về mặt áp giải phẫu khi tiến hành nội soi bởi chưng viêm và dính, vì đó cần đặc biệt để ý khi tiến hành danh thiếp thủ thuật ngoại khoa.

Viêm phúc mạc bán cấp

Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều trị Chlamydia trachomatis văn bằng cách phối hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine huyễn hoặc Metronidazole. Thời gian điều động trị là trên dưới 21 ngày. Trong tất cả các trường học hợp thành thử kết hợp điều động trị cho bạn tình

Viêm phúc mạc toàn thể

Ngoại khoa:do nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu thành ra phải can thiệp ngoại khoa để áp giải quyết nguyên nhân, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng khám phụ khoa ở đâu tốt. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn .

Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng sinh trước và sau phẫu thuật.

Phòng bệnh

Định kỳ tổ chức khám phụ khoa ở tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ huyễn hoặc những người phải làm việc trong môi trường nước bẩn.

Phát hiện sớm, điều động trị điển tích cực viêm nhiễm đường đâm dục dưới ngay khi mới nhiễm

Phát hiện và điều động trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.

Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với  bệnh lây qua đường tình dục.

Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm danh thiếp thủ thuật sản phụ khoa.

Tuyên truyền, hướng dẫn cách vệ hoá kinh nguyệt, vệ đâm cá nhân,vệ hoá giao hợp.

Vận động sinh đẻ có phương kế hoạch, tránh có mang ngoài ý muốn.

Tuyên truyền lối sống lành mạnh.